Inschrijfformulier - Bulletin dínscription - Einschreibung
Battice - Les 4 Cimes du Pays de Herve (33km)
Naam/Nom/Name
Voornaam/Prénom
Straat/Adresse
No./Nr.
Postcode/C.Post/nr.
Stad/Localité/Stadt
Land/Pays
Telefoon
E-Mail adres
Geb.datum/Né(e)
Categorie
Geslacht/Sexe Man/Homme      Vrouw/Femme  
Club

IK NEEM DEEL VOOR EIGEN RISICO EN VERANTWOORDELIJKHEID.
Invullen, printen en opsturen (e-mail is niet mogelijk) naar :

Wedstrijdsecretariaat
Guy Pirlet
Clos du Grand Sart 32
B-4607 Mortroux België
Fax.087/66.10.85

Copyright Jogger Jo Schoonbroodt
Last revised: januari 11, 2004