Inschrijfformulier
WEDSTRIJD
Marathon
25km
10km
NAAM
VOORNAAM
STRAAT
HUISNUMMER
POSTCODE
WOONPLAATS
LAND
NEDERLAND
BELGIE
DUITSLAND
FRANKRIJK
ENGELAND
TELEFOON
E-MAIL ADRES
GEBOORTEDATUM
(day-month-year)
CATEGORIE
?
Man Senior
Man 40 tot 50 jaar
Man 50 tot 60 jaar
Man 60+
Vrouw Senior
Vrouw 35 tot 45 jaar
Vrouw 45 tot 55 jaar
Vrouw 55+
GESLACHT
MAN
VROUW
KNAU-NUMMER
VERENIGING
Ik neem deel voor eigen risico en verandwoordelijkheid.
Inschrijfbedrag d.d.
overgemaakt op bankrekeningnr.
13.26.58.313
Rabobank Meerssen t.n.v. stichting Marathon Z-Limburg te Munstergeleen.
Copyright
Jogger Jo Schoonbroodt
Last revised: februari 11, 2004